哈尔滨市南岗区

九御筋骨堂按摩院“10.25”

火灾事故调查报告

2024年10月25日13时14分，位于南岗区和兴七道街72号哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院在进行外侧楼梯扶手焊接作业时，发生一起火灾，经认定为生产安全事故。事故造成居民楼内3名居民死亡、1名居民受伤，直接经济损失405.1930万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规，经区政府授权，成立由区应急局牵头，会同区消防救援大队、市公安局南岗分局、区住建局、区城管局、区城市管理行政执法大队、区总工会、区卫健局、和兴街道办事处等部门组成事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，采取现场勘查、调查取证、查阅资料、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议。针对事故暴露出的主要问题，提出了整改措施和防范建议。

经调查认定，南岗和兴哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院“10•25”事故是一起因特殊工种无证作业、风险辨识不到位等原因造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位概况

施工单位哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院成立于2017年5月5日，统一社会信用代码：92230103MA19DFF98K；经营场所：南岗区和兴七道街72号2栋1单元102室；经营类型：个体工商户；法定代表人：张某某；经营范围：许可项目：保健按摩服务。

2.事故相关单位概况

老旧小区改造项目八标段施工单位：黑龙江省佳森建筑工程有限公司成立于2023年03月17日，统一社会信用代码：91230109MACC004EX0；经营场所 ：黑龙江省哈尔滨市松北区智谷二街3043号哈尔滨松北（深圳龙岗）科技创新产业园10栋8楼A8335室；经营类型：有限责任公司（自然人独资）；时任法定代表人：高某某；经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；住宅室内装饰装修；施工专业作业；供热工程建设；燃气燃烧器具安装、维修；电气安装服务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；地质灾害治理工程施工；建设工程设计；特种设备安装改造修理；人防工程防护设备制造。一般项目：对外承包工程；土石方工程施工；普通机械设备安装服务；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；水利相关咨询服务；水土流失防治服务；环境卫生公共设施安装服务；住宅水电安装维护服务；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；建筑材料销售；轻质建筑材料制造；建筑防水卷材产品销售；建筑用钢筋产品销售；建筑装饰材料销售；建筑用木料及木材组件加工；五金产品批发；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；花卉种植；园艺产品销售；金属结构销售；水泥制品销售。

（二）事故发生单位安全管理情况

哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院经营类型为个体工商户，组成形式为个人经营，共有员工1人，为经营者张某某，无安全管理情况。

（三）事故发生经过

2024年10月25日10时许，哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院经营者张某某接到物流公司电话，物流公司告知张某某其订购的柜子（高2.15米，宽1.7米）到货。11时34分至11时42分，物流公司送货车辆到达张某某店铺门前，卸货完成离开场地。11时49分至11时55分，张某某等人预将柜子抬至其室内，但发现受室外楼梯扶手影响，无法将柜子搬至室内，经周边邻居建议将楼梯扶手锯断可将柜子移至室内，故张某某向邻居借用角磨机，同时拨打电话至其亲属吕某，因吕某会使用电焊机，故让吕某至店内帮助焊接切断的楼梯扶手。12时09分至12时21分，张某某对楼梯扶手开始切割作业。12时24分至12时25分，张某某等人通过切开栏杆处将柜子移至室内，同时吕某到达现场。13时13分至13时14分，吕某使用电焊机对楼梯扶手处进行电焊作业，不慎将焊渣崩至黑龙江省佳森建筑工程有限公司老旧小区改造遗留在哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院附近挤塑板堆垛上。13时14分，挤塑板上方开始出现火苗并开始扩大，吕某发现起火后，立即从楼梯跑下灭火并将起火的挤塑板从堆垛上取下，取下的余料在地面处开始燃烧，火势迅速扩张。13时15分，挤塑板堆垛将楼体外墙保温板引燃。

（四）事故现场情况

事故现场位于南岗区和兴七道街72号门前室外，事故造成和兴七道街66-70号楼多户居民受灾，该楼体地上七层，地下一层，为一栋多层砖混结构居民住宅。地下一层、一层为商服，二至七层为居民住宅。东邻住宅楼，南邻小区院内，西邻住宅楼、北侧为和兴七道街。

    图1事故现场照片                     图2受损车辆1 照片                         图3受损车辆2、3照片

图4受灾楼体平面示意图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成3名居民死亡、1名居民受伤，部分居民房屋、车辆受损，直接经济损失405.1930万元。

死者一：陈某某，男，和兴七道街78号居民；

死者二：王某，女，和兴七道街66号居民；

死者三：冷某，女，和兴七道街78号居民；

伤者一：李某某，男，和兴七道街64号居民，事故发生后47天于2024年12月11日经救治无效死亡。

（六）其他情况

    哈尔滨市多云，最高气温14°C，最低气温2°C，白天至夜间西北风3级，相对湿度75%，紫外线弱，空气质量75。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年10月25日13时15分，区应急局值班电话接到区消防救援大队线索推送。13时33分，区应急局工作人员立刻赶往事故现场，到达事故现场后初步了解相关情况。14时10分，现场救援人员反馈2人死亡、3人受伤，经区政府领导现场授权，立即成立事故调查组。15时20分，区应急局将事故初报分别报送至市应急管理局、南岗区委及南岗区政府值班室。17时许，现场清理过程中另发现1人死亡。

（二）事故现场应急处置情况

13时14分，哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院经营者张某某、外甥王某某、四舅吕某等人发现火情后，立即拨打119电话，同时开展灭火工作，因火势迅速扩张，扑灭未成功；13时15分，市消防救援支队119指挥中心接到报警。13时29分，哈尔滨市南岗大队中兴大道消防救援站、特勤二站等消防站陆续抵达火灾现场，开展灭火救援等工作。13时35分，现场火势得到控制。14时，现场明火被扑灭。期间，南岗区委、区政府主要领导、区政府分管领导和相关部门、属地街道负责同志先后赶赴现场，组织专业技术人员对事故现场风险隐患分析研判，避免次生灾害发生；同时密切监控网络舆情，防止虚假不实信息扩散。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，南岗区委、区政府立即组织120，将受伤居民送往相关医院进行抢救，此次事故最终造成3人死亡、1人受伤（事故发生后47天经救治无效死亡），目前已做好死者家属善后处置工作。

（四）事故应急处置评估

    南岗区人民政府在事故发生后第一时间启动应急机制，并通知相关人员共同赶赴事故现场开展救援，响应积极、行动迅速。应急处置工作结束后，继续对现场进行封控保护，全程调动九支救援队伍，区应急局出动3辆车9人、119出动6站19辆车77人、120出动12辆车36人、110出动10辆车民警、交警40余人同步开展现场指挥调度、灭火、救援、治安维护、交通疏导等工作，火灾扑灭后燃气公司调动18人、电力公司调动10人对楼体燃气、电力设施进行安全隐患排查，城管局调动保洁人员40人对楼体周边开展清理工作、区城市管理行政执法大队调动执法保障人员20余人、区住建局动员老旧小区施工人员35人对楼体设置围挡及修复工作。整个应急救援过程行动迅速、指挥有力，未发生其他次生事故。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

施工人员吕某在未取得特种作业操作证情况下，不熟知相应操作规程；作业前风险辨识不到位，在周边环境不允许作业的情况下，未做任何防护措施违规焊接室外楼梯扶手。电焊产生的高温焊渣飞溅掉落至位于室外楼梯附近的挤塑板堆垛上起火燃烧后将楼体外墙保温板引燃，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

经现场勘察、询问调查，结合应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心《视频分析意见》（编号：SX240592），最早可见光亮的时间为监控视频显示时间“2024年10月25日13时14分09秒”（北京时间2024年10月25日13时14分08秒）许；最早可见亮光的部位位于哈尔滨市南岗区和兴七道街72号哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院室外楼梯附近保温板堆垛区域。起火前，疑似有人员在起火部位周边进行焊接作业。

经黑龙江省龙质检验检测中心有限公司、哈尔滨兴旺建设工程质量检测有限公司分别对事发地点老旧小区改造项目八标段施工单位黑龙江省佳森建筑工程有限公司使用的哈尔滨赫柏建筑材料有限公司生产的绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料（楼体保温板）进行检测，燃烧性能等级符合B1C级，其他所检项目符合标准要求。

经黑龙江鹏程检验检测有限公司对事发地点老旧小区改造项目八标段施工单位黑龙江省佳森建筑工程有限公司使用的哈尔滨赫柏建筑材料有限公司生产的挤塑聚苯乙烯泡沫塑料（违规堆放的堆垛为屋顶防水挤塑板剩余材料）进行检测，该挤塑板表观密度为34.5kg/m³，燃烧性能符合B1（C）级标准要求，其他所检测项目符合标准要求。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘察、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）事故间接原因

1.哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院经营者张某某法律意识淡薄，不熟知《中华人民共和国安全生产法》有关规定，违规指派未取得相应资格的人员进行电焊作业；督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除安全生产事故隐患。

2.黑龙江省佳森建筑工程有限公司老旧小区改造项目八标段施工现场管理不到位，未按照企业规定堆放施工材料，未按照规定设置对施工材料堆放地点设置安全警示标志、安全防火覆盖、灭火器材等；项目部相关工作人员未对堆放的保温板（挤塑板）堆垛进行妥善保管。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院未对本单位动火作业工作安排专门人员进行现场安全管理，落实安全措施不到位，与《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[]相违背。

（二）有关监管部门

区旧改指挥部对施工现场监督管理不到位，导致施工现场管理混乱。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员责任认定及处理建议

1.对有关公职人员的处理情况

卢某某，男，1965年8月出生，中共党员，哈尔滨市南岗区住房和城乡建设局四级调研员，负责老旧小区改造项目等工作，施工现场把关不严、履行工作职责不到位，负有管理责任，建议由区纪委监委依规依纪依法作出处理。

邢某某，男1991年11月出生，中共党员，哈尔滨市南岗区住房和城乡建设局副科级干部，负责老旧小区改造项目现场施工等工作，施工现场监督管理不到位，负有管理责任，建议由区纪委监委依规依纪依法作出处理。

2.对事故有关责任人员的建议

吕某，男，1962年6月出生，群众，2024年10月25日任哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院临时作业人员，在未取得相应资格情况下，负责10月25日哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院楼梯扶手电焊作业，同时消除安全隐患不到位，焊接室外楼梯扶手时，高温焊渣飞溅掉落至老旧小区改造项目八标段施工单位堆放的挤塑板上，引发火灾，对此次事故负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

张某某，男，1978年10月出生，群众，2017年5月5日任哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院经营者，负责单位全面工作，法律意识淡薄，不熟知《中华人民共和国安全生产法》有关法律法规，未对临时作业人员吕某开展安全教育培训，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对此起事故负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）对有关责任单位责任认定及处理建议

黑龙江省佳森建筑工程有限公司，作为老旧小区改造项目八标段施工单位，未依据公司制度对施工材料进行妥善保管。建议由区住建局依据有关规定给予行政处罚。

六、事故主要教训

（一）哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院。在对本单位门口楼梯扶手进行焊接作业时，未落实企业主体责任，对本单位开展事故隐患排查工作；不掌握国家法律，指派无资质人员进行电焊作业、未派专人对焊接作业现场进行现场安全管理，进而造成本次事故发生。

（二）黑龙江省佳森建筑工程有限公司。施工材料现场管理不到位，未对施工用保温材料堆垛进行妥善保管，致使堆垛被无证作业人员吕某违规电焊作业引燃，造成火灾发生。

（三）南岗区住建局。对老旧小区改造项目履职尽责情况不到位，虽要求施工单位对堆放的挤塑板、岩棉等进行处理，但未及时跟进处理进度。

七、事故防范和整改措施建议

（一）立即开展一次事故警示教育活动，向南岗区内各行业主管部门及有关生产经营单位通报事故情况，总结经验教训，坚决克服麻痹思想和侥幸心理，严格责任落实，守牢安全生产底线：一是明形势、定标准。要坚持举一反三，完善生产经营单位重大事故隐患自查自改常态化机制，对重大隐患盯紧不放、全程跟踪，确保及时整改到位，把问题解决在萌芽之时。二是强意识、抓落实。要进一步增强安全意识、提高应急能力，真正把安全责任扛到肩上、抓在手中、落在实处，不断夯实安全生产基础工作，持续压实各方责任，集中力量提升安全水平。

（二）南岗区要组织开展一次本区域内电气焊作业整治行动，一是对无证作业、无监管作业、未经审批作业的电气焊活动进行整治；二是结合安全生产治本攻坚三年行动活动，继续督促企业落实主体责任，强化督导检查，突出重点行业领域、重要生产环节，认真排查并及时消除安全隐患，有效防范安全事故发生。

（三）黑龙江省佳森建筑工程有限公司。立即对本项目其他施工作业地点、物料存放地点开展一次排查整治，杜绝施工物料未按制度管理、无防护措施堆放情况再次发生。

（四）区住建局。加强对施工现场安全管理工作，坚决杜绝施工单位不文明施工情况，加大施工现场安全检查力度，杜绝执法“宽、松、软”等。

                                          哈尔滨市南岗区九御筋骨堂按摩院“10·25”火灾事故调查组

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