2025年10月12日18时30分许,位于南岗区双兴小区*号楼*单元****室,哈尔滨众展制冷设备有限公司一名工人安装空调外机过程中,发生一起高处坠落事故,死亡1人,直接经济损失约100万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规,经区政府授权,成立由区应急管理局牵头,市公安局南岗分局、区总工会、和兴街道办事处组成事故调查组,邀请区检察院参加调查、区纪委监委介入调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,采取现场勘查、调查取证、查阅资料、人员问询、技术鉴定等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对有关责任单位和人员的处理建议。针对事故暴露出的主要问题,提出了整改措施和防范建议。
经调查认定,南岗和兴哈尔滨众展制冷设备有限公司“10·12”一般高处坠落事故是一起因作业人员违反相关行业规范,导致安全锚点脱落,同时辅助安全绳未起到应有作用等原因造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
空调安装单位:哈尔滨众展制冷设备有限公司成立于2021年8月16日,统一社会信用代码:91230103MA1DJTLR84;经营场所:黑龙江省哈尔滨市南岗区利兴小区5栋6单元8层3号(住宅);经营类型:有限责任公司(自然人独资);法定代表人:刘某某。经营范围:制冷、空调设备销售;机械设备租赁;电子产品销售;家用电器销售;家用电器安装服务;道路货物运输(不含危险货物);住宅室内装饰装修;各类工程建设活动;会议及展览服务;信息技术咨询服务。
(二)事故发生单位安全管理情况
哈尔滨众展制冷设备有限公司现有员工8人,无专兼职安全管理人员。企业制定了《空调安装安全应急管理预案》《空调安装工岗位责任制度》《空调安装带检查日志》的管理制度。2025年3月6日,哈尔滨众展制冷设备有限公司与刘某某签订了《劳务用工合同》。
哈尔滨众展制冷设备有限公司未建立健全本单位全员安全生产责任制,未制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未制定安全生产教育和培训计划,未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制等。
(三)空调购买情况
哈尔滨市南岗区双兴小区*号楼*单元****室房主母亲在南岗区哈西万达的苏宁易购购买美的空调,美的客服联系房主母亲,约定2025年10月12日安排空调安装师傅对购买空调进行安装。
(四)合同签订情况
2025年4月1日,苏宁帮客科技服务有限公司与哈尔滨众展制冷设备有限公司签订了《苏宁帮客业务承揽协议(上门服务类)》《延保销售分账协议》。业务承揽范围:哈尔滨众展制冷设备有限公司承揽的业务品类以及区域,以苏宁帮客科技服务有限公司在系统中的实际派工订单为准。苏宁帮客科技服务有限公司在业务承揽过程中可根据业务需要变更哈尔滨众展制冷设备有限公司承揽品类、品牌、商品及区域,哈尔滨众展制冷设备有限公司对此认可并接受。该事故涉及的业务为苏宁帮客科技服务有限公司通过平台系统向哈尔滨众展制冷设备有限公司派发哈尔滨市南岗区双兴小区*号楼*单元****室空调新机安装业务。
(五)事故发生经过
2025年10月12日16时30分许,哈尔滨众展制冷设备有限公司空调安装工人邓某某、刘某某(死者)到达哈尔滨市南岗区双兴小区*号楼*单元****室后,与房主母亲研究空调安装位置事项。16时40分许,邓某某、刘某某(死者)进行家用立式空调安装作业,该空调外机架及外机安装由刘某某(死者)负责、室内管线安装孔等工作由邓某某负责,分工后刘某某(死者)、邓某某开始组装作业,组装完成后,刘某某(死者)穿戴好双背式安全带通过O型安全扣与安全绳连接,便从窗户外出,使用电钻对窗外装饰沿自上向下8公分处打孔固定锚点膨胀螺丝,随后刘某某(死者)将手拉葫芦及安全绳通过O型安全扣与膨胀螺丝上锚片进行固定后,开始空调外机安装工作。18时30分许空调外机安装基本完成后欲返回室内时,刘某某(死者)发现缺少三通阀铜帽,遂叫邓某某取三通阀铜帽,因放置三通阀铜帽的工具袋距离较远,同时刘某某(死者)、邓某某二人之间的辅助安全绳长度不足,随即二人分别将辅助安全绳解开,邓某某前往工具袋途中,邓某某听到一声惊呼,便跑到窗户处查看情况,发现刘某某(死者)已坠落至1楼处。
(六)事故现场情况
经现场勘查,事故发生楼层为30层,坠落高度为84米;外墙安全固定锚点位于窗外装饰沿自上向下8公分处;外墙保温板厚度11cm(包含抹灰厚度),墙体打孔深度15cm;膨胀螺丝长为20cm;死者穿戴全身双背式安全带;现场发现全身双背式安全带与白色安全绳一端由O型安全扣连接,另一端未连接;手拉葫芦安全大钩挂于O型安全扣上,同时O型安全扣与膨胀螺丝锚片连接,黑色安全绳一端穿过O型安全扣并打结,另一端与O型安全扣连接。
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡,直接经济损失约100万元。
死者:刘某某,男,33岁,哈尔滨众展制冷设备有限公司,空调安装工,2025年1月21日取得特种作业操作证,证号:T232303********2016,作业类别:高处作业,操作项目:高处安装、维护、拆除作业,身份证号:232303********2016,黑龙江肇东人。
(八)其他情况
哈尔滨市白天北风 1-3级、夜间东风1-3级,白天晴最高气温11℃,夜间多云最低气温2℃。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年10月12日21时35分,区应急管理局接市公安局南岗分局情报指挥中心案件线索推送。区应急局工作人员汇报主要领导后立刻赶往事故现场,到达事故现场后初步了解相关情况。23时18分,区应急局将事故初报分别报送至市应急管理局、南岗区委办及南岗区政府值班室。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后,邓某某及房主父亲立即乘电梯下楼查看,经查验刘某某(死者)无反应,18时35分邓某某让房主父亲拨打120急救电话,邓某某立即将事故信息报送至哈尔滨众展制冷设备有限公司法定代表人刘某某,18时45分许,120急救到达现场,对刘某某(死者)进行心电检测,经检测刘某某(死者)当场死亡,随后邓某某拨打刘某某(死者)家属电话,刘某某(死者)家属到达现场后,要求120急救将刘某某(死者)送至医大二院再次进行抢救,随后120急救将刘某某(死者)送至医大二院。期间涉事单位有关人员到达现场开展处置工作。接到事故汇报后,南岗区政府有关领导、属地街道负责同志先后赶赴现场,组织专业技术人员对事故现场风险隐患分析研判,避免次生灾害发生;同时密切监控网络舆情,防止虚假不实信息扩散;指导发生事故单位积极与死者及伤者家属沟通,做好善后抚恤工作。
(三)善后情况
10月14日,事故单位与死者家属签订了《一次性和解书》,赔偿于协议之日起90日内,通过保险公司理赔账户转账至刘某某(死者)家属指定账户。
(四)事故应急处置评估
南岗区人民政府在事故发生后第一时间启动应急机制,并通知相关人员共同赶赴事故现场,开展现场封锁、勘验、初期调查等,响应积极、行动迅速。应急处置工作结束后,继续对现场进行封控保护,全程出动4辆车11人。整个应急过程行动迅速、指挥有力,未发生其他次生事故。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因
经询问现场人员,结合现场勘查,刘某某(死者)在对窗外装饰沿打孔时,未对混凝土墙表面厚度为110mm保温板进行清理,导致混凝土墙内膨胀螺丝嵌入深度仅40mm,同时辅助安全绳未起到应有作用是造成本次高处坠落事故的直接原因。
(二)事故相关检验检测和鉴定情况
经哈尔滨大工司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见,被鉴定人刘某某(死者)符合因高坠致全颅颅骨粉碎性骨折、硬脑膜破裂、脑组织挫碎、胸骨骨折、肋骨多发多段骨折、心包破裂、心脏下腔静脉根部撕裂、双肺大面积撕裂、肝脏多发挫裂、脾脏多发破裂、胸腹腔积血、四肢多处骨折,导致循环、呼吸功能停止死亡。
(三)其他可能因素排除
通过事故现场勘察、询问和书证分析,排除人为故意、自然灾害因素等影响。
四、有关责任单位存在的主要问题
哈尔滨众展制冷设备有限公司对刘某某(死者)安全生产教育和培训不到位,同时哈尔滨众展制冷设备有限公司未建立安全生产教育和培训档案,导致刘某某(死者)违反相关行业规范,与《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二十八条第四款相违背。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对有关责任人员责任认定及处理建议
1.因在事故中死亡免予追究责任人员
刘某某,男,1992年10月出生,群众,2025年3月任哈尔滨众展制冷设备有限公司空调安装工,负责本次空调外机安装工作。作为本次空调外机安装工作主要人员,在空调外机安装前,未对锚固点周边保温板进行清理,该行为违反《混凝土结构后锚固技术规程》(JGJ145-2013)中9.2.2要求,实际锚孔深度仅为40mm,严重超出锚栓钻孔质量要求允许偏差范围,该行为违反《混凝土结构后锚固技术规程》(JGJ145-2013)中9.2.4-1要求,对此起事故负有直接责任,鉴于刘某某在事故中死亡,建议免于追究其责任。
2.对事故有关责任人员的行政处罚建议
刘某某,女,1988年2月出生,群众,2021年8月任哈尔滨众展制冷设备有限公司法定代表人,负责公司全面工作。作为哈尔滨众展制冷设备有限公司主要负责人,未建立健全本单位全员安全生产责任制,未制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未制定安全生产教育和培训计划,未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项规定,建议由区应急管理局依法对其进行行政处罚。
(二)对有关责任单位责任认定及处理建议
哈尔滨众展制冷设备有限公司,作为空调安装单位,对相关人员安全教育培训不到位、未建立安全生产教育和培训档案,导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定,建议由区应急管理局依法对其进行行政处罚。
六、事故主要教训
此次事故的发生,反映出中小企业对于安全生产工作依然存在侥幸心理和麻痹思想,贯彻落实安全发展理念不牢、源头把控失守、安全教育缺失,安全生产工作履职尽责不力,工作机制未落到实处,未将事故扼杀在萌芽阶段。
七、事故防范和整改措施建议
(一)哈尔滨众展制冷设备有限公司,一是切实落实企业主体责任,加强对作业现场的安全管理,掌握本单位的安全生产状况;二是加强对从业人员的安全教育培训,教育引导从业人员掌握岗位安全知识和要求,遵守安全生产规章制度和操作规程,增强从业人员严格执行相关行业规范,并建立安全生产教育和培训档案;三是有关人员要加强相关法律法规及行业规程学习。
(二)区政府各相关部门要深刻汲取此次事故的惨痛教训,坚持举一反三、标本兼治,立即组织开展辖区内同行业、同领域相关行业规范宣传,同时聚焦事故暴露出的薄弱环节和突出问题,全面排查风险隐患,做到隐患见底、整改彻底,筑牢安全防线,坚决防范同类事故再次发生,切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。
南岗区政府事故调查组
2025年12月5日