2025年10月14日18时32分，******集团公司*******研究所（以下简称：*******研究所）三部机械工程师郑某某（死者）开展通用**组件设备气密性检测作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约50万元（不含一次性工亡补助金）。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规，经区政府授权，成立由区应急管理局牵头，会同市公安局南岗分局、区总工会、燎原街道办事处组成事故调查组，同时邀请区纪委监委、区检察院参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，采取现场勘查、调查取证、查阅资料、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议。针对事故暴露出的主要问题，提出了整改措施和防范建议。
经调查认定，******集团公司*******研究所“10·14”一般物体打击事故是一起因违反操作规程、日常安全巡视不到位等原因造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
事故发生单位名称：******集团公司*******研究所，统一社会信用代码：12100000**********；住所：黑龙江省哈尔滨市南岗区*****；法定代表人：李某；宗旨和业务范围：开展****学研究，促进****发展，****设计与应用研究、*******研究、*******研究、*******技术研究、******学研究、相关专业培训。
（二）事故发生单位安全管理情况
*******研究所现有职工370人，各部门配备安全管理人员，制定并印发《***全员安全生产岗位职责》（院质字〔2023〕200号）；签订了《*******2025年员工大安全责任书》；制定《管理制度汇编》（编号：GL-SBL-ZDHB-202501），《***2025年培训计划》（院人字〔2025〕56号），同时按照培训教学大纲开展3级教育培训并进行培训效果评估；2025年度投入安全生产专项经费***余万元；建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；制定并签发《***生产安全事故应急预案（2023版）》（院质字〔2023〕171号），同时制定11项专项事故现场处置方案等。
（三）事故发生经过
按照******组件气密性检查会议工作部署，郑某某（死者）、徐某某及杜某某3人为一组对******组件气密性进行检测，郑某某（死者）负责**组件安装测试工作，徐某某、杜某某负责气动部分工作。2025年10月14日18时19分，郑某某（死者）、徐某某及杜某某3人位于*******研究所主控室，将******组件设备充压至2MPa时主控室电脑监测显示传感器压力持续降低，18时30分许，郑某某（死者）前往5号架车作业区检查情况，徐某某、杜某某紧随其后一同前往5号架车作业区。此时郑某某（死者）与杜某某位于架车上方进行排查工作，徐某某位于架车下方进行排查工作，随后郑某某（死者）发现5号架车上方的****法兰漏气，郑某某（死者）跟杜某某讲“你把扳手给我，这个地方漏气”，18时32分，郑某某（死者）使用电动扳手试图对法兰漏气处螺钉进行操作，******组件法兰端面瞬时发生解体，郑某某（死者）遭脱落的法兰端面正面击飞。
（四）事故现场情况
死者位于*******研究所***号楼5号架车涉事设备7.7米处；解体设备残片A位于涉事设备47米处；解体设备残片B位于涉事设备64米处。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约50万元（不含一次性工亡补助金）。
死者：郑某某，男，30岁，*******研究所三部机械工程师，身份证号：230***********2416，黑龙江哈尔滨人。
（六）其他情况
哈尔滨市2025年10月14日夜间至15日白天的天气为阴有小雨，东北风3-4级，最低气温-1-0℃，最高气温1-3℃。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2025年10月14日21时20分，区应急管理局值班电话接到市公安局南岗分局情报指挥中心事故线索推送。区应急局工作人员汇报主要领导后立刻赶往事故现场，到达事故现场后初步了解相关情况。经核实后，区应急局将事故初报分别报送至市应急管理局、南岗区委办及南岗区政府值班室。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，*******研究所三部其他现场工作人员听到声响后，立即组织关停设备并拨打120急救，对郑某某（死者）、徐某某及杜某某3人采取救护措施，同时排除其他现场风险，防止次生灾害发生，并逐级上报。18时44分，120急救中心到达现场，经对郑某某（死者）进行40分钟抢救无效，宣告死亡；期间涉事单位有关人员到达现场开展处置工作。接到事故汇报后，南岗区政府有关领导和应急部门、公安部门负责同志先后赶赴现场，组织专业技术人员对事故现场风险隐患分析研判，避免次生灾害发生；同时密切监控网络舆情，防止虚假不实信息扩散；指导发生事故单位积极与死者家属沟通，做好善后抚恤工作。
（三）医疗救治和善后情况
120急救到达现场立即对郑某某（死者）开展人工呼吸、心肺复苏等急救措施，经救治无效死亡。10月20日，事故单位与死者家属签订了《一次性补偿协议》，并进行人道主义抚恤。死者已经安葬。
（四）事故应急处置评估
南岗区人民政府在事故发生后第一时间启动应急机制，并通知相关人员共同赶赴事故现场，开展现场封锁、勘验、初期调查等，响应积极、行动迅速。应急处置工作结束后，继续对现场进行封控保护，全程出动7辆车30余人。整个应急过程行动迅速、指挥有力，未发生其他次生事故。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
经询问现场人员，结合有关书证材料、影像资料，分析推断郑某某（死者）违反*******研究所制定的《**-***高压气源系统操作规程》中注意事项第三项要求，在设备处于压力保持状态下，未进行泄压操作，冒险近距离观察设备并使用工具进行操作是造成本次物体打击事故的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通过事故现场勘察、询问、书证分析和影像资料，排除人为故意、突发灾害因素等影响。
（三）事故间接原因
*******研究所三部相关人员在巡查过程中，未发现郑某某（死者）进入试验场地并违规近距离观察维修设备。
四、有关责任单位存在的主要问题
*******研究所三部督促郑某某（死者）执行落实本单位操作规程不到位，与《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款相违背。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员责任认定及处理建议
1.因在事故中死亡免于追究责任人员
郑某某，男，1995年5月出生，群众，*******研究所三部机械工程师，在******组件设备气密性检测作业中负责**组件安装测试部分工作。在检测作业中，风险辨识不到位，违反操作规程，在设备处于压力保持状态下，未进行泄压操作，冒险近距离观察设备并使用工具进行操作。对此起事故负有重要责任，鉴于郑某某在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.对事故有关责任人员的行政处罚建议
李某，男，1969年3月出生，中共党员，*******研究所院长，负责*******研究所全面工作。作为*******研究所法定代表人，严格落实安全生产主体责任，牵头建立健全安全管理制度、开展全员安全培训教育、组织常态安全检查排查、配备合格安全防护设施，且对从业人员操作规程进行了反复督促与明确告知，按照“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究其责任。
王某某，男，1980年11月出生，中共党员，*******研究所三部部长，负责三部全面工作。作为三部主要负责人，未及时发现郑某某（死者）进入试验场地，在设备处于压力保持状态下，未进行泄压操作，冒险近距离观察设备并使用工具进行操作，负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其进行行政处罚。
毛某，男，1983年2月出生，中共党员，*******研究所三部兼职安全员，负责安全工作。作为安全方面负责人，在日常安全巡查中存在巡查频次不足，在10月14日巡查过程中未发现郑某某（死者）在气源存气时靠近漏气法兰等问题，对此次事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其进行行政处罚。
（二）对有关责任单位责任认定及处理建议
*******研究所，督促从业人员落实本单位制定的《**-***高压气源系统操作规程》不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定对其进行行政处罚。
六、事故主要教训
*******研究所三部，一是督促从业人员严格执行本单位制定的《**-***高压气源系统操作规程》不到位，导致郑某某（死者）在气源存气时靠近漏气法兰；二是安全员巡查频次不足，巡查力度不够；三是在工作会议部署时未明确试验小组领导职务，导致试验小组人员各自为政。
七、事故防范和整改措施建议
*******研究所要针对*******研究所三部事故暴露出的问题进行通报，并制定以下整改措施：一是强化操作规程执行监督，组织全员重新学习本单位操作规程，增设作业现场专人监护机制，对关键工序实行“双人互检”，杜绝违规靠近风险；二是健全安全管理体系，明确巡查职责与频次标准，制定细化巡查路线和检查清单，将巡查结果纳入安全考核，确保隐患及时发现处置；三是规范试验小组管理，明确各试验小组领导职务及岗位职责，完善工作会议部署记录与责任传导机制，建立小组内部协作与监督流程，避免工作脱节、各自为政的情况，从制度和执行层面筑牢安全生产防线。
南岗区事故调查组
2025年11月26日